隨著醫保覆蓋面的全民擴容，醫保代表參保者購買醫療服務的中國醫療保障體系已基本確立。但作為付費方，醫保通過談判等手段來實現高效“購買”高質量醫療服務、控制醫療費用上漲的能力卻一直缺乏。因而，醫保作為撬動公立醫院改革、藥品流通體制改革的支點作用也未見明顯。

        也正因此，盡管統一城鄉居民醫療保險管理體制已達成共識，但究竟是統一到衛生行政部門，還是人社部門，雙方仍舊各執己見。主張由衛生行政部門經管的主要理由是可以“一手托兩家”，有效平衡醫療服務機構和醫保的關系，即衛生部門更“懂醫”。但醫保部門對醫保基金支出的粗放式管理，也一直備受詬病。

        顯然，提高醫保基金的監管能力對醫保部門尤為迫切，也成為下一輪醫改攻堅期成敗的關鍵。對此，杭州意圖有所突破。

        據介紹，已在杭州實施的“醫保基金智能管理平臺”，加強了對醫療服務行為的監管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。該系統是借鑒了國際上尤其是美國加拿大近30年的先進經驗和積累，結合本地區醫保、醫藥等政策，旨在通過提高醫保管理機構的單據審核效率。

        除了按現有醫保政策、目錄、用藥規范等審核處方，杭州醫保決策者們更希望借助這套體系積累醫療數據，為將來“由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求”提供支撐。這也正是新醫改進入攻堅期的要求。即《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》中強調：積極推動建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。

        據悉，杭州醫保基金監管模式在廣州、鄭州、柳州、銅陵、龍巖、海口、荊州、武漢、湛江、佛山等地區也落地實施，并已得到人社部與中央高層認可。

        然而，真正要做到醫療保障制度成熟國家的醫保監管水平，中國的醫保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，更重要的是要對醫療數據信息進行研發分析，轉型為專業性醫保經辦機構。這條路還不算短。

        醫保筑起“規則”監管醫療行為

        浙江省人社廳醫保處有關人士表示，杭州市現有參保人員800多萬，兩定機構1900多家，監管難度很大。因而，“智能審核”成為監管抓手。其中，“篩查醫療服務違規行為的規則，是開展醫療服務監控工作的核心。”

        杭州市醫保局對此的操作設計是：結合多種要素進行綜合與分類審核，靈活設置審核參數。可按照子女統籌、公費、保健干部、職工醫保等不同類型的參保人員，針對限科室用藥、超量取藥、重復用藥、限二線用藥、過度理療審核、超適應癥用藥、診療項目合理性審核、檢查項目合理性審核等47項規則。

        從大分類上看，杭州醫保審核規則分為報銷規則與臨床規則。目前，上線規則（即實際實施的規則）為38個，34個報銷規則，4個臨床規則。其中，報銷規則主要是杭州市醫保政策、三大醫保報銷目錄。醫保政策諸如定點醫療機構醫療保險住院次均費用、平均住院天數、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用的比例、住院次均費用等關鍵指標。

        而所謂“臨床規則”則是指，從醫學常識、醫理藥理知識庫，從藥品、診療項目、材料的適應癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規診療及用藥劑量限制、臨床路徑特征等方面進行醫療服務監控。簡言之，就是以臨床醫學經驗來審核每一份治療方案。

        由于醫療行為的復雜性如病人自身狀況、區域環境、藥物種類、治療習慣、耐藥性等不同，用什么治療方式（檢查、用藥、治療）很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫療信息的不對稱性”，也是醫保監管“過度醫療”的難點所在。

        “臨床規則是我們找第三方專業公司根據國家法律、法規、藥典、文獻、藥品說明書、官方數據、醫學權威刊物等制定的。”杭州醫保信息中心有關人士表示。所指第三方專業機構，即上市公司海虹控股下屬子公司中公網醫療信息技術有限公司（以下簡稱中公網），他們為杭州市醫保局提供了醫保基金智能審核系統，其中就包括規則庫的建立。

        “我們是在和世界500強公司合作基礎上，經過多年收集、整理國內外醫（藥）的信息，通過與權威、專業機構合作，形成了自有知識產權的臨床知識庫，有上百名醫學、藥學專業人員實時更新、持續完善臨床知識庫。”中公網負責人劉雅玲表示，并解釋“臨床知識庫”包括：三大目錄、藥典、處方集、行業醫學刊物、教科書、用藥指南、說明書、衛生部臨床指南規范以及各醫學學會的疾病診療指南等工具書。

        按照這些規則庫織就的“大網”，使得違規用藥、診療行為無所遁形。

        以杭州市醫保局按此智能審核系統2013年3月份對杭州某公立醫院的處方審核結果為例，審核出的違規用藥、診療行為問題包括：藥品超量、超限定頻次、階梯用藥審核、超適應癥用藥、超適應癥診療項目、用藥安全審核、中藥飲片超量、重復收費、不合理入院等等，每一項均有量化分析，如問題單據中藥品超量30%、階梯用藥審核9%、重復用藥9%、超適應癥用藥6%、超適應癥診療項目5%等。

        每一份處方都面臨實時審核

        杭州醫保試圖構建全新的監管系統，動力來自于全國醫保“擴面”后的監管壓力。

        從統計數據看出，醫保基金逐漸成為醫療機構主要收入來源，2011年，醫保基金支付資金已占全國醫療機構總收入的56%。醫保保證供給與控制費用的雙重責任加重，從2007年到2011年，次均住院費用醫保基金支付增長了1823元，而次均費用則增長了2320元。這意味著醫保基金支付的增長幅度，趕不上住院費用的增長幅度。

        “目前醫保監管的主要矛盾是能力與發展跟不上。”浙江省人社廳醫保處有關人士表示，浙江省醫保管理機構與編制按500萬參保人數設置，但到今年7月底，浙江省歸屬人保部門的醫保參保人數達到近4000萬人。

        據該人士介紹，浙江省月平均有500萬人次診療，醫保局審核人員如果以每人每天審核200份計算（約1.5分鐘審核一份），在這1.5分鐘要翻閱藥品費、檢查費、治療費、手術費、其它費用、術中用藥、術中材料七個界面，有的醫院藥品費用、檢查費長達數十條、百余條。顯然，這樣的審核量單靠現有醫保編制人員是無法完成的。

        因此，醫保審核醫療處方時，一般的方式是人工事后審核，并按一定比例放大。即浙江省醫保的做法是，從一年的處方單中抽查2%，如果出現問題單據就放大50倍，也就是說按50倍量來計算問題單據。

        “抽樣審核放大剔除的審核方式雖然提高了工作效率，但也存在一些弊端，如醫務人員存在僥幸心理，對被扣款的醫務人員處罰不公等問題。”杭州市醫保局有關人士稱。也就是說，如果要解決這些問題就需要對所有處方進行審核，改變粗放式管理模式。這對醫保部門是一場艱巨挑戰。

        “我們現在能做到對每一份處方進行實時審核。”上述杭州市醫保信息中心有關人士表示，杭州試行的醫保智能審核系統，能對海量報銷單據進行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫療行為和隱蔽比較深的欺詐違規行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節約了大量的人力物力。

        盡管利用計算機進行智能審核，杭州醫保并不是第一家，但“每份處方審核”與“實時”成為其獨有特征。正因為有了實時審核每份處方單是否合規的能力，杭州醫保智能審核管理系統中還有了另一項關鍵性功能：自動扣款。即對審核出來的違規單據可直接作為扣費依據，系統自動扣費。

        實時審核加自動扣費等這些提升醫保監管能力的技術手段，在專家看來，具有很廣闊的想象空間。

        “原來醫保總被說是外行，現在像杭州醫保，有了專業和技術手段方式，可以有理有據地對醫院診療行為進行規范與引導。”中國醫改資深專家、中國社科院教授朱恒鵬如是分析醫保監管能力提升的意義。

        “智能化提高了監管能力與效率。”上述浙江省人社廳醫保處有關人員稱，現在醫保監管系統能夠對診療行為形成“過濾網”，從事后監管變為事前、事中、事后全監管鏈條，防止“騙保”及過度醫療。該人士表示，目前杭州模式已經得到認可，近期內有望推廣到浙江其他地市。